Adacel TDAP und Famotidine, Calcium Carbonate, and Magnesium Hydroxide

• Generischer Name: diphtheria toxoid / pertussis, acellular / tetanus toxoid
• Arzneiformen: Injektion, Fahrwerk
• Weitere Handelsmarken: Adacel, Boostrix

DTaP (Daptacel, Infanrix): Prävention von Diphtherie -, tetanus -, und pertussis bei Säuglingen und Kindern 6 Wochen bis 6 Jahren.

Tdap: Gekennzeichnet durch FDA für booster-Impfung gegen Diphtherie, tetanus und pertussis bei Erwachsenen und Jugendlichen von 10 bis 64 Jahren (Adacel) oder Erwachsenen und Jugendlichen ≥10 Jahren (Boostrix). Auch empfohlen für die Anwendung bei Kindern von 7 bis 10 Jahren.

Diphtherie verursacht durch toxigenic Stämme von Corynebacterium diphtheriae oder, selten, C. ulcerans. Insgesamt case-fatality-rate von 5-10%; höhere Todesraten (bis zu 20%) zwischen Individuen und <5 Jahre und >40 Jahre. Diphtherie selten bei UNS, aber C. diphtheriae zirkulieren weiter in UNS Bereiche, in denen die Krankheit zuvor war endemisch. Aus aller Welt berichtet, besonders in tropischen Ländern; endemisch in vielen Ländern in Asien, dem Südpazifik, dem Mittleren Osten und Osteuropa und in Haiti und der Dominikanischen Republik. Konsultieren CDC, Travelers' Health website für Informationen dazu, wo Diphtherie endemisch ist. In den 1920er Jahren (vor der weit verbreiteten Immunisierung gegen Diphtherie initiiert wurde), waren es rund 100.000–200.000 Fälle von Diphtherie und 13,000–15,000 Diphtherie-Todesfälle jedes Jahr in den Vereinigten Staaten. Die meisten Diphtherie-Fälle treten bei Personen ungeimpft oder unvollständig geimpft gegen Diphtherie.

Tetanus ist eine potenziell tödliche Erkrankung, die durch eine neurotoxische exotoxin (tetanospasmin) von Clostridium tetani produziert. C. tetani-Sporen sind überall in der Umwelt weltweit; im Boden und im Verdauungstrakt von Menschen und Tieren (z.B. Pferde, Schafe, Rinder, Hunde, Katzen, Ratten, Meerschweinchen, Hühner). Die Sporen kontaminieren offene Wunden, besonders Stichwunden, oder denjenigen, devitalisierte Gewebe; anaerobe Wunde Bedingungen ermöglichen die Sporen zu Keimen und zu produzieren exotoxine, die Verbreitung von durch Blut-und Lymphsystem. Neugeborenen-tetanus (tetanus neonatorum) entwickelt sich bei Säuglingen unter unsterile Bedingungen unzureichend geimpften Frauen; Infektionen der Regel beinhaltet eine kontaminierte Nabelschnur stumpf und tritt auf, weil ein Kleinkind keinen haben, die passiv erworbenen mütterlichen Antikörper gegen tetanus. Geburtshilfe tetanus tritt auf, innerhalb von 6 Wochen nach Lieferung oder Beendigung der Schwangerschaft, weil der kontaminierte Wunden oder Abschürfungen oder unrein Lieferungen oder Abtreibungen. Generalisierte tetanus ist charakterisiert durch Steifigkeit und konvulsive Muskelkrämpfe, die in der Regel beinhalten die Kiefer (Wundstarrkrampf) und Hals und dann zu verallgemeinern. Tetanus kommt weltweit vor; gemeldet am häufigsten in dicht besiedelten Regionen in heißen, feuchten Klimas mit Boden Reich an organischen Stoffen. Deutlichen Rückgang der Sterblichkeit an tetanus ereignete sich in UNS aus den frühen 1900er Jahren bis in die späten 1940er Jahre, wenn die Impfung gegen tetanus wurde ein Teil der routine kindheit Immunisierung. Durchschnitt von 29 gemeldeten Fällen pro Jahr in den US von 2001 bis 2008 (case fatality rate 13%). Die meisten US-Fälle tritt nach einer akuten Wunde, in der Regel eine Punktion oder kontaminierten, infizierten oder entkräftet Wunde. Fast alle Fälle treten bei Personen ungeimpft oder nur unzureichend geimpft gegen die Krankheit.

Pertussis (Keuchhusten) ist eine akute Atemwege Infektion durch Bordetella pertussis. Risiko für schwere pertussis und Tod am höchsten bei Säuglingen <1 Jahr (besonders diejenigen, die jünger als 6 Monate alt). Mehr als 1 Millionen pertussis-Fälle in den USA von 1940 bis 1945 (durchschnittlich 175.000 Fälle pro Jahr); die Inzidenz sank allmählich in UNS, die nach der Einführung der pertussis-Impfstoff. Obwohl die Durchschnittliche Anzahl von gemeldeten Fällen pro Jahr in den Vereinigten Staaten während 1980-1990 war 2900-pertussis-Inzidenz wurde nach und nach steigt seit Anfang der 1980er Jahre. Im Jahr 2010, 27,550 pertussis-Fälle und 27 pertussis-Todesfälle gemeldet, die in UNS ist. B. pertussis-Infektion bei Erwachsenen und Jugendlichen können asymptomatisch sein oder reichen von leichter bis schwerer. Erwachsene und ältere Geschwister (einschließlich Jugendliche) mit asymptomatischen oder milden pertussis sind wichtige Quellen von pertussis in ungeimpft oder unvollständig geimpfte Säuglinge und Kleinkinder.

USPHS beratenden Ausschusses für Immunisierung Practices (ACIP), AAP -, und andere empfehlen routine primären und booster-Impfung gegen Diphtherie, tetanus und pertussis an alle Personen, die ≥6 Wochen alt.

Die Kombination der Vorbereitung mit Antigenen für alle 3 Krankheiten (DTaP) bevorzugte Vorbereitung für die primär-und booster-Immunisierung gegen diese Krankheiten bei Säuglingen und Kindern 6 Wochen bis 6 Jahren, es sei denn, eine Komponente kontraindiziert ist oder nicht genutzt werden sollte.

ACIP, AAP, und andere empfehlen, dass alle Jugendlichen erhielten die Grundimmunisierung mit DTaP, DTP (nicht kommerziell in den USA verfügbar), Diphtherie-und tetanus-toxoide adsorbiert (DT) - oder tetanus-und Diphtherie-toxoide adsorbiert (Td) erhalten Sie eine routine-booster-Dosis von Tdap (statt Td) bei 11 bis 18 Jahren (vorzugsweise bei 11-12 Jahren). Wenn Tdap ist nicht verfügbar oder wurde verabreicht, die zuvor benutzen Td für diese Jugendlichen booster-Dosis.

Td in der Regel die Vorbereitung der Wahl für primären und booster-Impfung gegen Diphtherie und tetanus bei Personen ≥7 Jahre alt. Jedoch, Verringerung der Morbidität im Zusammenhang mit pertussis, ACIP, AAP, und andere empfehlen, dass eine einzelne Dosis von Tdap statt einer erforderlichen primär-oder booster-Dosis von Td bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kinder von 7 bis 10 Jahren, die noch nicht vorher erhalten Tdap, es sei denn, pertussis-Antigene kontraindiziert oder nicht genutzt werden sollte. Einsatz Td für alle nachfolgenden primär-oder booster-Dosen.

ACIP empfiehlt, dass alle Erwachsene ≥65 Jahre alt oder älter, die zuvor nicht erhielten eine Dosis von Tdap erhalten eine einmalige Dosis von Tdap, unabhängig davon, Intervall seit der letzten Dosis der Impfstoff mit tetanus-oder Diphtherie-toxoide. Einsatz Td für alle nachfolgenden booster-Dosen.

Zum Schutz gegen Keuchhusten, ACIP und andere empfehlen, dass schwangere Frauen erhalten eine einmalige Dosis von Tdap während jeder Schwangerschaft (optimal zwischen 27 und 36 Wochen der gestation), unabhängig davon, vor der Impfung Geschichte.

DTaP-IPV (Kinrix): Kann verwendet werden, in der Kinder von 4 bis 6 Jahren zu bieten, die fünfte Dosis von DTaP-Impfung-Serie und die vierte Dosis von IPV-Impfung-Serie in den Erhalt der Grundimmunisierung mit Infanrix (DTaP) und/oder Pediarix (DTaP-HepB-IPV-Impfstoff), wenn es keine Kontraindikationen für jede der einzelnen Komponenten.

DTaP-IPV (Quadracel): Kann verwendet werden, in der Kinder von 4 bis 6 Jahren zu bieten, die fünfte Dosis von DTaP-Impfung-Serie und der vierte oder fünfte Dosis von IPV-Impfung-Serie in den Erhalt der primären Immunisierung mit Pentacel (DTaP-IPV/Hib) und/oder Daptacel (DTaP).

DTaP-HepB-IPV (Pediarix): Kann verwendet werden als 3-Dosis primary series bei Säuglingen und Kindern 6 Wochen bis 6 Jahre alt geboren zu HBsAg-negativen Frauen bei Dosen von DTaP, HepB, und IPV sind angegeben und es gibt keine Kontraindikationen für jede der einzelnen Komponenten. ACIP Staaten kann auch verwendet werden, um vollständige HBV-Impfung-Serie, in der Kleinkinder von 6 Monaten bis 6 Jahre alt geboren zu HBsAg-positiven Frauen. Sollte nicht verwendet werden, für die erste HepB Dosis angegeben, bei Neugeborenen. Für die Prävention von Diphtherie -, tetanus -, und pertussis bei Säuglingen und Kindern 6 Wochen bis 6 Jahre alt sind, können verwendet werden, für die ersten 3 Dosen von DTaP-Serie. Kann auch verwendet werden, um die kompletten ersten 3 Dosen von DTaP-Serie in den Kindern erhalten, die 1 oder 2 Dosen Infanrix DTaP; Daten nicht verfügbar in Bezug auf die Sicherheit und Wirksamkeit von Pediarix verwendet folgende ≥1 Dosis von DTaP-Impfstoff von einem anderen Hersteller. Kinder erhalten 3-Dosis-Serie von Pediarix sollten komplette DTaP und IPV Reihe nach empfohlen die kindheit Immunisierung Zeitplan. Um die komplette DTaP-Serie, Hersteller empfiehlt die Verwendung von Infanrix für die vierte Dosis von DTaP-und entweder Infanrix DTaP-oder DTaP-IPV (Kinrix) für die fünfte Dosis von DTaP (diese Impfstoffe enthalten gleichen pertussis-Antigene als Pediarix).

DTaP-IPV/Hib (Pentacel): Kann verwendet werden als 4-Dosis-Serie bei Säuglingen und Kindern 6 Wochen bis 4 Jahre, wenn die Dosen von DTaP, IPV-und Hib-Impfstoff sind angegeben und es gibt keine Kontraindikationen für jede der einzelnen Komponenten. Um die komplette DTaP-Serie, Kinder, die 4-Dosis-Serie von Pentacel bei 2, 4, 6, und 15 bis 18 Monate alt sein sollten, erhalten eine Dosis von Daptacel bei 4 bis 6 Jahren zu bieten, die fünfte Dosis von DTaP. Pentacel kann auch verwendet werden bei Säuglingen und Kindern 6 Wochen bis 4 Jahre erhalten, die ≥1 Dosen Daptacel DTaP. Daten nicht verfügbar auf Sicherheit und Immunogenität von gemischten Sequenzen von Pentacel und Daptacel aufeinander folgenden Dosen von DTaP-Serie oder gemischte Sequenzen von Pentacel und DTaP von anderen Herstellern.

Kombiniert aktive Immunisierung mit einem Präparat, das tetanus-toxoid adsorbiert (Td, DT, DTaP, Tdap) und passive Immunisierung mit tetanus-immunglobulin (TIG) ist für postexposure Prophylaxe bei Personen mit tetanus-gefährdeten Wunden, die nicht ausreichend geimpft gegen tetanus oder deren tetanus-Immunisierung-Geschichte ist ungewiss.

DTaP und Tdap nicht angezeigt für die Behandlung von Diphtherie -, tetanus-oder pertussis.

Da Diphtherie-und tetanus-Infektionen können nicht übertragen Immunität gegen die Krankheiten, das einleiten oder vollständige Grundimmunisierung gegen Diphtherie und tetanus in der Zeit der Genesung in jedem bisher ungeimpft oder unvollständig geimpft einzelnen. Obwohl pertussis ist wahrscheinlich zu verleihen Kurzfristige Immunität gegen die Krankheit, den Schutz schwindet im Laufe der Zeit (beginnend so früh wie 5-7 Jahre nach der Infektion); initiieren oder vollständigen Immunisierung gegen Keuchhusten an die Zeit der Erholung.

Preexposure Impfung Gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis in Hoch-Risiko-Gruppen

Schwangere Frauen sollten ausreichend geimpft gegen tetanus, Diphtherie und pertussis; Schutz gewährt wird, um Säuglinge durch die transplazentare übertragung der mütterlichen Antikörper.

Im Idealfall vollständige Grundimmunisierung und verwalten, die entsprechenden booster-Dosen vor der Schwangerschaft. Zum Schutz vor tetanus (besonders gegen mütterlichen-und Neugeborenen-tetanus), Grundimmunisierung oder booster-Dosen von Td gegeben werden kann, während der zweiten oder Dritten trimester der Schwangerschaft (und vor 36 Wochen der gestation).

Für die bisher ungeimpft oder unvollständig geimpft, schwangere Frauen, ACIP und andere empfehlen, die eine Dosis von Tdap ersetzt werden, für eine erforderliche Td Dosis, vorzugsweise während der Dritten trimester (optimal zwischen 27 und 36 Wochen der gestation). Zusätzlich zum Schutz gegen pertussis, diese Experten empfehlen geben eine Dosis von Tdap während jeder Schwangerschaft, unabhängig von der vorherigen Impfung Geschichte.

Kleinkinder <12 Monate alt sind, ein erhöhtes Risiko für pertussis (zu jung, um in vollem Umfang geschützt werden, indem erste DTaP Dosen in der frühen kindheit). Zur Verringerung der Wahrscheinlichkeit von pertussis übertragung auf solche Kinder, ACIP und der AAP empfehlen, dass Jugendliche und Erwachsene, die haben oder voraussehen, dass ein enger Kontakt mit Säuglingen <12 Monate alt (z.B. Eltern, Geschwister, Großeltern, Kinderbetreuung Anbieter, Pflegepersonal) erhalten eine einmalige Dosis von Tdap, wenn Sie nicht vorher eine Dosis erhielten. Geben Tdap Dosis mindestens 2 Wochen vor dem engen Kontakt mit dem Säugling, unabhängig davon, Intervall seit der letzten Td-Dosis.

Pflegepersonal sollte Dokumentation von altersgerechten Grundimmunisierung mit einem Präparat, das auf Diphtherie-und tetanus-toxoide und booster-Dosen von Td alle 10 Jahre. Eine einmalige Dosis von Tdap auch empfohlen für alle health-care-Personal (unabhängig vom Alter), wenn Sie nicht vorher eine Dosis erhielten.

Für die health-care-Personal ohne Dokumentation der Grundimmunisierung, 3-Dosis-Impfung-Serie mit Tdap für die erste Dosis und Td für die nachfolgenden primären und booster-Dosen. Für bereits geimpfte Pflegepersonal, die noch nicht erhalten Tdap, geben eine einmalige Dosis von Tdap so bald wie möglich, unabhängig davon, Intervall seit der letzten Td der Dosis verwenden, Td für die anschließende booster-Dosen.

Reisende, die ungeimpft oder unvollständig geimpft, gegen Diphtherie -, tetanus -, und pertussis erhalten sollten, die restlichen empfohlenen Dosen vor der Reise.

Weil tetanus, Diphtherie und pertussis weltweit auftreten, CDC empfiehlt, dass Reisende ausreichend immunisiert gegen alle 3 Krankheiten, bevor Sie UNS verlassen.

Erwachsene, Jugendliche und Kinder von 7 bis 10 Jahren, die ungeimpft oder unvollständig geimpft, sollte erhalten eine einmalige Dosis von Tdap gefolgt von den übrigen empfohlenen Dosen von Td nach üblichen Alter entsprechende catch-up-Impfung Zeitplan. Erwachsenen und Jugendlichen ≥11 Jahre alt sind, waren zuvor geimpft, aber noch nicht erhalten Tdap erhalten, sollte eine einmalige Dosis von Tdap (statt Td) für booster-Dosis. Wenn Sie angezeigt werden, um Schutz gegen pertussis vor der Reise, Tdap verwaltet werden kann, unabhängig davon, Intervall seit der letzten Td-Dosis.

Wenn notwendig vollständige Impfung der Serie vor der Abreise, Erwachsene, Jugendliche und Kinder können eine beschleunigte Immunisierung Zeitplan mit altersentsprechenden minimalen Intervalle zwischen den Dosen.

Postexposure Prophylaxe der Diphtherie

Postexposure-Impfung im Haushalt und andere enge Kontaktpersonen einer Person mit Kultur-bestätigt oder Verdacht auf Diphtherie.

Unabhängig von der Impfung, alle Haushalts-und andere enge Kontaktpersonen einer Person mit Kultur-bestätigt oder Verdacht auf Diphtherie sollte umgehend erhalten anti-infektiöse postexposure Prophylaxe (IM einzelnen Dosis von penicillin G benzathin-oder oral erythromycin gegeben für 7-10 Tage). Proben der Kulturen vor was die anti-infektiöse und weiter zu beobachten, Person für 7 Tage auf Anzeichen von Krankheit.

Außerdem, diejenigen, die zuvor empfangenen <3 Dosen Diphtherie-toxoid-haltigen Präparat oder deren Impfstatus unbekannt ist, sollten erhalten Sie eine sofortige Dosis von einer altersgerechten Zubereitung mit Diphtherie-toxoid adsorbiert und die primären Impfung Serie abgeschlossen werden sollte. Kontakte, die vorher abgeschlossen primäre Impfung-Serie erhalten sollten, die einen sofortigen booster-Dosis im Alter-eine angemessene Vorbereitung mit Diphtherie-toxoid adsorbiert, wenn es ≥5 Jahre seit der letzten Auffrischimpfung.

Diphtherie-antitoxin - (Pferde -) (verfügbar nur in den USA von den CDC unter einer investigational new drug [IND] Protokoll) wird nicht mehr routinemäßig empfohlen für postexposure Prophylaxe von Diphtherie, die in den Kontakten, kann aber empfohlen werden, in Ausnahmefällen für postexposure Prophylaxe bei Personen mit bekannten oder vermuteten Exposition zu toxigenic Corynebacterium. Erhalten Diphtherie-antitoxin - (Pferde -), wenden Sie sich CDC an 404-639-8257 von 8:00 Uhr bis 4:30 Uhr EST Montag–Freitag oder CDC Emergency Operations Center 770-488-7100 nach Stunden, an Wochenenden und Feiertagen.

Postexposure Prophylaxe von Tetanus

Postexposure Prophylaxe von tetanus bei Personen mit tetanus-gefährdeten Wunden, die zuvor empfangenen <3 Dosen des Präparates mit tetanus-toxoid adsorbiert oder deren tetanus-impfschutz ungewiss ist.

Postexposure prophylaxis des tetanus eine aktive Immunisierung mit tetanus-toxoid-haltigen Präparat mit oder ohne Impfung passive Immunisierung mit einer Dosis von tetanus-immunglobulin (TIG).

Tetanus-gefährdeten Wunden umfassen (sind aber nicht beschränkt auf): Wunden verunreinigt mit Schmutz, Kot, Erde oder Speichel; Tiefe Wunden; Verbrennungen; crush-Verletzungen; Wunden mit devitalisierte oder nekrotisches Gewebe. Tetanus, auch wurde im Zusammenhang mit augenscheinlich sauberen, oberflächlichen Wunden, chirurgische Eingriffe, Insektenstiche, tierbisse, dental-Infektionen, compound Frakturen, chronischen Wunden und Infektionen, und IV Drogenkonsum.

Im Falle der Verletzung des Körpers und der möglichen Exposition gegenüber tetanus, die Notwendigkeit zur aktiven Immunisierung gegen tetanus mit oder ohne Impfung passive Immunisierung mit WIG, hängt von den individuellen Impfstatus und die Wahrscheinlichkeit der Kontamination mit tetanus-Bazillen (z.B., Zustand der Wunde, Quelle von Kontaminationen).

Tabelle 1 fasst ACIP Leitlinien für das aktive und passive Immunisierung gegen tetanus in der routine der Wundversorgung.

Eine Dosis von Tdap bevorzugt, anstatt einer Dosis von Td bei Erwachsenen und Jugendlichen ≥11 Jahre alt, die zuvor nicht erhielten eine Dosis von Tdap. Einsatz Td bei Personen in dieser Altersgruppe, die zuvor erhielten eine Dosis von Tdap. Einsatz Td bei Personen in dieser Altersgruppe, die zuvor erhielten eine Dosis von Tdap.

Td bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ≥7 Jahre alt. Für Kinder von 6 Wochen bis 6 Jahren DTaP in der Regel angegeben, aber DT kann verwendet werden, wenn die pertussis-Antigene kontraindiziert. Single-antigen tetanus-toxoid adsorbiert nicht kommerziell in den USA verfügbar.

Wenn nur 3 Dosen tetanus-toxoid-fluid (nicht mehr im Handel erhältlich in den USA) eingegangen, die zuvor, geben eine vierte Dosis als eine Vorbereitung, die mit tetanus-toxoid adsorbiert.

Ja, wenn es schon >10 Jahre seit der letzten Dosis von tetanus-toxoid-haltigen Präparat.

Ja, wenn es schon seit >5 Jahren seit der letzten Dosis von tetanus-toxoid-haltigen Präparat; häufiger booster-Dosen nicht benötigt und kann akzentuieren Nebenwirkungen.

Angepasst an die Empfehlungen der Immunisierung Practices Advisory Committee (ACIP) auf die Prävention von Diphtherie -, tetanus -, und pertussis veröffentlicht in MMWR Recomm Rep. 2006; 55(RR-3):1-43 und MMWR Recomm Rep. 2006; 55(RR-17):1-37.

Alle Personen, deren tetanus-Impfung-status unbekannt oder ungewiss angesehen werden sollten, hatte keine Vorherige Dosen von tetanus-toxoid adsorbiert.

ACIP und andere empfehlen, dass eine einzelne Dosis von Tdap statt einer Dosis von Td für postexposure Prophylaxe bei Personen ≥11 Jahre alt sind (einschließlich derer, die ≥65 Jahre), die nicht zuvor erhielten eine Dosis von Tdap. Diejenigen, die vorher erhalten Tdap erhalten sollten, Td für postexposure Prophylaxe.

Antiinfektiva nicht indiziert-tetanus-postexposure Prophylaxe, da Sie sich nicht neutralisieren, exotoxin bereits gebildet und nicht zur Eradikation von C. tetani-Sporen, die möglicherweise wiederherstellen toxin-produzierenden vegetativen Formen.

Postexposure Prophylaxe von Keuchhusten

Postexposure-Impfung im Haushalt und andere enge Kontaktpersonen einer Person mit pertussis.

Unabhängig von der Impfung-status oder Alter, alle Haushalts-und andere enge Kontaktpersonen einer Person mit Verdacht auf pertussis erhalten, sollte die Prophylaxe mit einem anti-infektiöse aktiv gegen B. pertussis (in der Regel azithromycin, clarithromycin, erythromycin, alternativ, co-trimoxazole).

Darüber hinaus sind alle enge Kontakte <7 Jahre alt, die noch nicht abgeschlossen Grundimmunisierung mit DTaP sollten eine Impfung-Serie mit minimalen Abständen zwischen den Dosen. Diejenigen, die Sie empfangen Ihre Dritte DTaP-Dosis ≥6 Monate vor der Belichtung erhalten, sollte eine vierte Dosis.

ACIP und der AAP empfehlen, eine einmalige Dosis von Tdap im all für Erwachsene, Jugendliche und Kinder ≥7 Jahren, die zuvor nicht bereits eine Dosis erhielten, und sind einem erhöhten Risiko von pertussis bei pertussis-Ausbrüche sind, oder weil Sie enge Kontakte zu einer Person mit pertussis (z.B. in der Familie, in Wohn-Anlage, in der Schule, schulische Aktivitäten); diese umfasst Kinder von 7 bis 10 Jahren, die nicht komplette DTaP-Impfung-Serie.

• Generischer Name: calcium carbonate / famotidine / magnesium hydroxide
• Arzneiformen: nein
• Weitere Handelsmarken: Dual Action Complete, Pepcid Complete, Duo Fusion

• Es wird verwendet zur Behandlung von Sodbrennen und saurem Magen.